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肝細胞がん

肝臓の実質（肝細胞）から発生するがんです。近年は、抗肝炎ウイルス薬が進歩し、ウイルス性肝炎に伴う肝細胞がんの発生は減少しています。一方でその反面、アルコール（お酒）や糖尿病、肥満を原因とした脂肪肝（炎）による発癌が増えています。

肝硬変を中心とする慢性肝疾患を背景に発生しやすいため、がんの発見時には肝機能が低下していることが多いです。がんの大きさ、個数、部位、そして患者さんの肝機能を総合的に評価して、手術適応や治療方針を決定します。

肝細胞がんは、多発したり、再発しやすい疾患です。複数回の手術が必要になる場合もしばしばあります。患者さんにかかる負担が少なく、癒着の少ない腹腔鏡手術は非常に有用です。病態に応じて、肝臓の半分以上を切除する術式や血流支配に則った切除（*系統的肝切除）など複雑な高難度手術が必要となりますが、当科では腹腔鏡手術が可能です。

近年は、新規化学療法が発達し、進行がんに対しては化学療法を組み合わせて手術を行うこともあります。手術適応を満たす病期であれば、手術（肝切除術）が最も根治性の高い治療とされています。

手術以外にも、肝臓の病変を針で刺して焼灼する治療（ラジオ波焼灼療法；RFA; Radiofrequency ablation）や、がんを栄養する動脈内にカテーテルを挿入して抗癌剤や塞栓物質を注入する治療（肝動脈化学塞栓療法；TACE; Transarterial Chemoembolization）、重粒子線・陽子線を含む放射線治療などの代替治療があります。

*系統的肝切除
肝臓は、門脈や肝静脈などの血管の走行に沿って、いくつかの領域に分けられます。
系統的肝切除とは、その血管の支配に沿って、がんを含む領域をまとめて切除する手術です。
これにより、目に見えないがんの広がりも含めて、取り残しを少なくすることが期待されます。

巨大な肝細胞がんに対する開腹右肝切除術

肝内胆管がん

肝臓の中にある胆管（胆汁の通り道）から発生するがんです。一般的に悪性度が高く、血管・胆管の支配領域に則った肝切除術（系統的肝切除術）が適応になります。

肝臓の中心部（肝門部）に進展・浸潤するような症例を除き、多くは腹腔鏡下に施行可能です。肝門部に浸潤・進展するような症例は、腹腔鏡下手術の適応にはならず、脈管（血管、胆管）の切除・再建を伴う大肝切除術が適応となります。

転移性肝がん

手術適応となるのは、主に大腸がんの転移です。大腸がんの転移は個数がいくつあっても、切除が可能であれば切除することで予後の改善が得られます。つまり、数がいくらあろうと、切除可能なら肝切除が第一選択となります。

少数の転移であれば、原発の大腸がんと同時に肝切除も並施することもあります。切除困難であれば化学療法を先行し、がんを縮小させてから切除（conversion手術といいます）する例も増加しています。

少数の転移であれば、胃がんや乳がん、卵巣がんの転移なども切除の適応となります。転移性肝がんは、一度切除しても再度肝転移を来すこともありますが、その場合には繰り返し切除を行うことで、根治が得られる例も存在します。

再肝切除を行う際には、できるだけ術後の癒着が少ない方が有利となるため、可能であれば腹腔鏡下肝切除を行います。転移個数や大きさ、部位に応じた治療戦略が重要になります。がんが巨大であろうと、多かろうと、決してあきらめない治療を行っています。

大腸がん多発肝転移症例に対する肝切除術の実際（10個以上の病変を全て切除）

膵管内乳頭粘液性腫瘍 (IPMN; Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm)

膵管内に粘液を産生する腫瘍で、前がん病変と考えられています。主膵管型や分枝型に分類され、がん化リスクが異なります。IPMNとは異なる部位に膵がんが新たに発生することもあるため、慎重な経過観察が必要です。

手術適応

• 主膵管径が10mm以上に拡張（主膵管径は通常2〜3mm以下です）
• 5mm以上の壁在結節の存在
• 症状（黄疸など）を伴うもの
• 細胞診、組織診で陽性あるいはがんが疑われるもの

治療方針

上記の手術適応を参考に、その他のがん化リスクも考慮して手術または定期的な画像フォローを行います。

粘液性嚢胞腫瘍 (MCN; Mucinous Cystic Neoplasm)

膵体尾部に好発する粘液を産生する嚢胞性腫瘍で、主に若年〜中年女性に多くみられます。前述のIPMNとは異なり、膵管とは交通しない腫瘍です。がん化のリスクがあるため、原則として手術適応となります。

漿液性嚢胞腫瘍（SCN; Serous Cystic Neoplasm）

漿液性嚢胞腫瘍（SCN）は、膵臓に発生する嚢胞性腫瘍の一つで、ほとんどが良性とされています。膵管とは交通せず、多数の小さな嚢胞が集まった蜂巣状（スポンジ様）の構造を呈するのが特徴です。

多くの場合は無症状で、検診や画像検査で偶然発見されます。典型的な画像所見を示す場合には、手術を行わず経過観察とすることが一般的です。

手術適応

以下のような場合には手術を検討します。

• 腹痛などの症状を伴う場合
• 腫瘍の増大がみられる場合
• 巨大腫瘍（目安として4〜5cm以上）
• 他の嚢胞性腫瘍（MCNやIPMNなど）との鑑別が困難な場合

特に診断が明確でない場合には、悪性腫瘍との鑑別目的で手術を行うことがあります。

充実性偽乳頭状腫瘍 (SPN; Solid Pseudopapillary Neoplasm)

分化方向が不明な腫瘍として分類され、低悪性度腫瘍／悪性潜在能を有する腫瘍とされており、まれに悪性（がん化）例や転移例の報告もあります。若年女性に多い比較的まれな腫瘍です。手術により良好な予後が期待できるため、基本的に切除が推奨されます。

膵神経内分泌腫瘍 (NEN; Neuroendocrine Neoplasm)

膵神経内分泌腫瘍（NEN）は、ホルモンを産生する機能性腫瘍と、産生しない非機能性腫瘍に分類されます。機能性腫瘍では低血糖発作を起こすインスリノーマや、難治性潰瘍の原因となるガストリノーマなどがあり、症状を伴うため比較的小さくても手術が検討されます。一方、非機能性腫瘍は無症状で発見されることが多く、腫瘍径や増大傾向、悪性の可能性を考慮して治療方針を決定します。

機能性NEN

ホルモン過剰による特徴的な症状が出るのがポイントです。症状を伴うため、手術を積極的に検討します。

主な腫瘍

●インスリノーマ

• インスリン過剰分泌
• 低血糖発作（意識障害、ふらつき、冷汗）
• 多発することもある

機能性NENの中で最も頻度が高い腫瘍です。多くは良性であり、核出術（腫瘍のみをくり抜くように切除する術式）などの縮小手術で治療可能な場合があります。一方で、腫瘍の位置や数によっては、膵切除術などの定型的手術が必要となることもあります。

●ガストリノーマ

• ガストリンの過剰分泌
• 難治性胃・十二指腸潰瘍（ゾリンジャー・エリソン症候群）

悪性であることが多く、一般的ながんと同様に切除術を行います。

●グルカゴノーマ

• 糖尿病
• 体重減少
• 皮疹（壊死性遊走性紅斑）

比較的まれな腫瘍で、診断時に進行していることが多く、悪性例が多いとされています。切除可能な場合には、がんと同様に外科的切除を行います。

●VIPoma

• 水様性下痢
• 低カリウム血症
• 胃酸分泌低下（無胃酸）

これらはまとめてWDHA症候群（Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria）と呼ばれます。

比較的まれな腫瘍で、悪性であることが多いとされています。大量の下痢による脱水や電解質異常が問題となるため、まず症状のコントロールを行い、切除可能な場合にはがんと同様に外科的切除を行います。

非機能性NEN

非機能性膵神経内分泌腫瘍は無症状で発見されることが多く、良性に近いものから癌と同様の悪性度の高いものまで存在します。腫瘍の大きさや増大傾向、悪性の可能性を考慮して治療方針を決定します。

一般的には2cm以上の腫瘍では手術が推奨されますが、2cm未満で増大傾向のない低悪性度腫瘍では、慎重な経過観察を行う場合もあります。腫瘍径、増殖速度、Ki-67（がんの増えるスピードの目安）などの悪性度指標に加え、画像所見や全身状態を総合的に評価し、手術適応を判断します。

手術適応

• 腫瘍径（一般に2cm以上）
• ただし、近年は診断がついた時点で切除が検討される
• 術式は局在やリンパ節転移のリスクを考慮して、核出術や定型的膵切除術を検討
• 増大傾向
• 悪性所見（リンパ節転移・遠隔転移）

腎がんの膵転移

腎細胞がんから膵臓への転移は比較的まれですが、一定数認められます。腎細胞がんの術後発症まで長期間（数年〜十数年）経過した後に転移を来すことがあり、しばしば多発します。
切除により長期生存が期待できるため、切除が勧められます。

膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）、粘液性嚢胞腫瘍（MCN）は、前がん病変・境界悪性病変とされており、がん化リスクや手術適応基準に応じて、手術または慎重な経過観察を行います。

MCNやSPNは若年から中年女性にみられることも多く、根治性・安全性を確保したうえで、整容性にも配慮した低侵襲手術が有用です。また、低悪性度病変に対しては脾臓を温存して低侵襲膵体尾部切除術を行うことも可能です。

• がんができた部位により、肝門部領域胆管がん、遠位胆管がん、胆嚢がん、乳頭部がんに分類される。
• がんができた場所により、大肝切除術+肝外胆管切除術、膵頭十二指腸切除術、拡大胆嚢摘出術（胆嚢と周囲の肝臓を一括して切除する術式）などが選択される。
• 比較的早期の胆嚢がんに対しては腹腔鏡下拡大胆嚢摘出術が可能。
• 胆管がんが広範囲にわたる場合には肝臓と膵臓を同時に切除する手術が必要な場合があるが、侵襲は非常に大きい。

👉 近年は進行度によっては、術前・術後化学療法と手術を組み合わせた集学的治療が行われます。

手術治療

部位により術式が異なります。

• 肝門部領域胆管がん → 大肝切除+肝外胆管切除術（肝切除術を行う前に、門脈塞栓術※を行わなければならない場合があります）
• 遠位胆管がん → 膵頭十二指腸切除術（膵臓がんの項参照）
• 胆嚢がん → 胆嚢全層切除術、拡大胆嚢摘出術（胆嚢＋胆嚢付着部近傍の肝臓を切除）、必要に応じて肝外胆管切除術
• 乳頭部がん → 膵頭十二指腸切除術（膵臓がんの項参照）、早期がんに対しては乳頭部切除術

ヘルニア嵌頓（かんとん）とは

本来お腹の中にある腸などの臓器が、筋肉のすき間（ヘルニア門）から外に飛び出して挟まり、元に戻らなくなった状態です。腸閉塞を来たし、放置すると腸への血流が途絶え、壊死に至る危険があります。

症状

• 突然の強い痛み
• ふくらみが硬くなり押しても戻らない
• 吐き気・嘔吐、お腹の張り

治療

初期であれば、医師がヘルニア部を圧迫することにより、用手的に戻すことが可能な場合もありますが、戻らない場合や時間が経過している場合は緊急手術が必要です。腸のダメージが強い場合には腸切除を行うことがあります。

受診の目安

👉 ふくらみが戻らない
👉 強い痛みがある
👉 吐き気・嘔吐を伴う

このような場合は、すぐに医療機関を受診してください。

鼠径部ヘルニア

足の付け根（鼠径部）に発生するヘルニアで、ヘルニアの中で最も頻度が高く、特に男性に多いのが特徴です。加齢や腹圧の上昇（重いものを持つ、慢性的な咳など）により発症しやすくなります。左右いずれにも発生し、両側に起こることもあります。

また、小児に発生するヘルニアの多くも鼠径ヘルニアです。

大腿ヘルニア

鼠径部のさらに下（大腿部）に発生するヘルニアで、女性に多いのが特徴です。ヘルニア門が狭いため、嵌頓を起こしやすく、緊急手術となることが比較的多い疾患です。

閉鎖孔ヘルニア

骨盤内に発生し、高齢やせ型女性に多いのが特徴です。閉鎖神経の圧迫により、太ももの内側に放散する痛み（Howship–Romberg徴候）を伴うことがあり、歩行時や足を伸ばしたときに痛みが強くなることがあります。

初期には軽い症状で経過することもありますが、進行すると腸閉塞を起こし、緊急手術が必要となることがあります。

腹壁瘢痕ヘルニア

過去の手術創部に発生するヘルニアで、創部の筋膜が弱くなることにより生じます。時間の経過とともに徐々に大きくなることがあり、症状や大きさに応じて手術を検討します。

臍ヘルニア

へその部分に発生するヘルニアです。小児に多く、多くは自然に軽快しますが、成人では自然に治ることは少なく、手術が必要となる場合が多いです。肥満や妊娠、腹水などにより発症・増悪することがあります。
鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、閉鎖孔ヘルニアでは、腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TAPP法）や前方アプローチ（鼠径部切開法）を行います。多くはメッシュを用いて再発を予防します。待機手術の場合、入院は術後2〜3日程度です。

当院では腹腔鏡下ヘルニア手術の技術認定医が在籍しており、安全で精密な手術が可能です。
腹壁瘢痕ヘルニアや臍ヘルニアでは、ヘルニアの大きさや状態に応じて開腹手術または腹腔鏡手術を選択します。
近年は、痛みが少なく再発率の低い腹腔鏡手術が主流となっています。

痔核（いぼ痔）

肛門のクッション（静脈の集まり）がうっ血して腫れた状態で、出血や脱出の原因となります。排便時のいきみや便秘などが主な原因です。
軽症な場合には、便通の改善や軟膏・坐薬などの保存的治療で症状の改善が期待できます。
内痔核に対しては、切らずに治療するALTA療法（内痔核硬化療法）も行っています。
一方で、出血を繰り返す場合や、脱出して戻らない場合、日常生活に支障をきたす場合には、結紮切除術などの手術治療を選択します。

👉 症状の程度に応じて最適な治療をご提案します

裂肛（切れ痔）

硬い便などにより肛門の皮膚が切れて生じる状態で、排便時の強い痛みや出血を伴います。
多くは保存的治療で改善しますが、慢性化すると潰瘍が深くなり、肛門狭窄をきたすことがあります。その場合には、手術により痛みの軽減と排便機能の改善が可能です。

👉 排便時の痛みが続く場合は早めの受診をおすすめします

肛門周囲膿瘍

肛門のまわりに膿がたまる病気で、赤く腫れて強い痛みを伴い、発熱することもあります。多くの場合、切開して膿を出す治療が必要です。放置すると痔瘻になることがあります。

痔瘻

肛門周囲膿瘍の後に、膿の通り道（瘻孔）が形成された状態で、慢性的に炎症を繰り返す病気です。自然に治ることは少なく、根治には手術が必要となります。
また、まれにクローン病などの炎症性腸疾患が背景にある場合があり、その際は消化器内科と連携して治療を行います。病状によっては複数回の治療や長期的な経過観察が必要となることがあります。

直腸脱

肛門から直腸が脱出する病気で、高齢の方に多くみられます。排便時に直腸が外に出てくる、便やガスが漏れる（便失禁）、残便感や違和感などの症状を伴うことがあります。進行すると常に脱出するようになることもあります。
治療は、肛門から脱出した直腸を切除・縫縮する経肛門手術（お腹を切らずに行う手術）や、腹腔鏡を用いて直腸を固定する手術があります。
根治性の観点では腹腔鏡手術が有利とされますが、年齢や全身状態を考慮し、体への負担が少ない経肛門手術も含めて最適な術式を選択します。

直腸脱

急性虫垂炎

軽症では抗生剤による保存的治療を行いますが、中等症以上の場合や保存的治療で改善が乏しい場合、また虫垂根部に糞石（ふんせき：便のかすが固まってできた結石）を伴う場合には、手術を行います。
主に腹腔鏡手術で行っており、術後の回復が早く、多くは術後2〜5日間の入院です。
発症から時間が経過し、虫垂周囲に膿瘍（膿のたまり）を形成している場合には、いきなり手術を行うと盲腸を含めて広い範囲の腸管切除が必要となることがあります。そのため、まず抗生剤治療などの保存的治療で炎症を落ち着かせ、膿瘍が改善した後に、2〜3ヶ月ほど期間をあけて手術（interval appendectomy）を行うことがあります。これにより、腸管の広範囲切除を避け、虫垂切除のみで安全に手術を行うことが可能となります。

腸閉塞

腸の通過が障害されることで発症し、腹痛、嘔吐、腹部膨満などの症状を呈します。
保存的治療で改善することもありますが、腸の血流障害を伴う腸閉塞（絞扼性腸閉塞）や、保存的治療で軽快しない場合、あるいは繰り返す場合には手術を行います。絞扼性腸閉塞は緊急手術が必要で、早期に手術を行い腸管壊死に至る前であれば、腸切除を回避できる可能性があります。一方、すでに腸管が壊死している場合には、壊死した腸管を切除する必要があります。早期診断と迅速な治療が重要です。

消化管穿孔

胃・十二指腸・小腸・大腸に穴があく病気で、原則として緊急手術が必要となります。原因として、胃・十二指腸潰瘍、魚骨などの異物、小腸の壊死、大腸癌や憩室炎などがあります。消化液や食物、腸内容が腹腔内に漏れ出すことで腹膜炎を引き起こし、重症化すると敗血症に至ることがあります。敗血症とは、感染が全身に広がり、臓器の働きが低下する重篤な状態をいいます。血圧低下や意識障害を伴うこともあり、迅速な治療が必要です。特に大腸穿孔では便が腹腔内に流出するため重篤となりやすく、命に関わる状態となることがあり、術後も集中治療が必要となります。

治療としては、穿孔部を縫合閉鎖する方法や、穿孔部を含む腸管を切除する方法があります。大腸穿孔では人工肛門を造設することが多く、全身状態の改善後に閉鎖可能となる場合もあります。